Allgemeinmedizinische Akten scheitern am E/M auf eine gleichbleibende Weise. Die Vorlage ist gründlich. Die Beurteilung ist eine fortgeschriebene Problemliste. Der Plan ist „fortsetzen“. Das abgerechnete Level unterstellt eine Entscheidung, die die Notiz nie festhält.

Zeitbasierte Abrechnung hat dieselbe Lücke umgekehrt: Der Code ist gewählt, die Zeitangabe fehlt. Chronische Diagnosen stehen in der Kopfzeile und fehlen im heutigen Denken.

Die Lösung ist keine längere Notiz. Es ist eine Notiz, die die Entscheidung festhält. Was sich geändert hat. Was erwogen wurde. Warum dieses Level, an diesem Tag, bei diesem Patienten. Das ist eine geschulte Gewohnheit, keine klügere Vorlage.

Wir ordnen Dokumentationsspezialisten hausärztlichen Abläufen zu, damit das Level steht, bevor die Kodierung die Akte sieht. Die Kodier-QA liest danach dasselbe, was der Prüfer lesen wird.